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Cardiaque

Tachycardie

Arythmie

Angine de poitrine

Infarctus

Diabète

Type I

Type II

Non

Autre

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Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Anesthésie

Métal

Métal : préciser

Autre allergie

Avez-vous déjà subi une opération ?

Oui

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Valve cardiaque

Oui

Non

Pace maker, stents, pontage

Oui

Non

Date

Thyroïde

Oui

Non

Date

Rein

Oui

Non

Date

Greffe

Oui

Non

Date

Cancer

Oui

Non

Date

Autres : Nom de médicaments ; Dosage ; Pris depuis

Êtes-vous traité à l’hôpital pour :

Dialyse

Chimiothérapie

Radiothérapie

Immunothérapie

Vaccination :

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, quel vaccin ?

Alimentation :

Suivez-vous actuellement un régime ?

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes digestifs ou gastriques ?

Oui

Non

Sport :

Faites-vous régulièrement du sport ?

Oui

Non

Sport pratiqué

Durée hebdomadaire

Autres informations

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Femmes seulement :

Utilisez-vous un moyen de contraception ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?

Oui

Non

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